Vanskelig Klient Eller Vanskelig Psykoterapeut?

2024 Forfatter: Harry Day | [email protected]. Sist endret: 2023-12-17 15:51

Klienter som psykoterapeuter synes er vanskelig å kommunisere med kan deles inn i to grupper - noen med kronisk psykisk lidelse, andre med personlighetsforstyrrelser. Selvfølgelig har disse klientene de mest uttalte lidelsene, som regel langsiktige, og prognosen er veldig tvilsom. Kommunikasjonsstilen til slike mennesker ser trassig ut: de er praktisk talt ute av stand til å etablere og opprettholde sunne forhold til andre. Vanligvis trekker disse klientene mot en av to poler - de er passive, apatiske, eller de er utsatt for aggressivitet, impulsivitet, hevngjerrighet, manipulerende oppførsel. Som regel har slike mennesker oppført seg på denne måten lenge og er fast bestemt på å følge samme kurs.

Mange forfattere mener at vanskelige klienter ikke eksisterer, det er bare vanskelige psykoterapeuter. For å teste denne påstanden, ble det utført en spesiell studie for å finne ut hva de fremtredende amerikanske klinikerne mener om dette. Alle intervjuede psykoterapeuter var enige om hvilke klienter som skulle anses som de vanskeligste. Enkelte diagnostiske kategorier dukket naturlig opp: grenselinje, paranoide, antisosiale personligheter og med somatiske manifestasjoner. Narsissistiske lidelser er også inkludert i denne listen, ettersom klienter med disse lidelsene er utsatt for voldshandlinger, inkludert mot seg selv. Oftere enn andre mennesker med alkohol- og narkotikamisbruk, kronisk psykisk lidelse, klienter som tilhører patologiske familiesystemer og sykehuspasienter, kjent som "gomers" (Get Out of My Emergency Room - Get Out from My Emergency Room - Get Out av My Emergency Room - Som regel er eldre som mangler oppmerksomhet forent av sine irreversible mentale endringer, tilstedeværelsen av komplekse symptomer, manglende evne til å takle normale voksne roller og mangel på et sted å gå etter utskrivelse fra sykehuset).

I en faktoranalyse av de mulige interne reaksjonene til psykoterapeuter på oppførselen til vanskelige klienter, fant forskerne at klienter som lider av depresjon og selvmordstendenser, på bakgrunn av problempopulasjonen, fremkaller de sterkeste følelsene. Klinikere har opplevd at det er mye vanskeligere å håndtere klienter med alvorlig depresjon og intense motstridende følelser enn med sykehusinnlagte pasienter på grensen eller schizofren. På den ene siden har terapeuten et sterkt ønske om å redde klientens liv, for å hjelpe ham med å takle fortvilelse. På den annen side føler han frustrasjon, frykt og sin egen maktesløshet. Lignende følelser fremkalles av andre klienter som tilhører kategorien vanskelige, som ikke gjør så mye motstand som det ganske enkelt er vanskelig å jobbe med dem, spesielt snakker vi om ofre eller gjerningsmenn av incest, så vel som ofre for tortur.

Det bør erkjennes at nesten alle diagnostiske kategorier av klienter tjener som en kilde til unike problemer og forårsaker spesielle problemer for psykoterapeuter, vanskeligheter med å kommunisere med en klient i psykoterapiprosessen avhenger lite av symptomene deres: hovedrollen spilles forresten de svarer på problemene sine. Ikke alle rusmisbrukere eller personer som lider av tvangslidelser eller kronisk depresjon gir spesielle vanskeligheter for terapeuten. Den største tilfredsstillelsen kan faktisk oppnås ved å jobbe med de som lider av alvorlig patologi.

Ofte foretrekker klinikere å jobbe med klienter som lider av de alvorligste lidelsene, ikke bare for å øke sin autoritet eller et slag av masochisme, men hovedsakelig fordi slike klienter trenger deres hjelp mer enn andre. Psykoterapeuter med erfaring i dette arbeidet er av den oppfatning at lidelsen ikke nødvendigvis forårsaker problemer, enten det er snakk om pasienter med schizofreni, voldtektsmenn, grensepersonligheter eller stoffmisbrukere, den unike måten å manifestere symptomer på i hvert enkelt tilfelle og klientens svar på den produserte forstyrrelsen.

Ethvert forsøk på å presentere en klient med en tendens til å motstå endringer som vanskelig, reiser minst to problemer. For det første gjenspeiler et slikt konsept synene på motstanden til terapeuten selv og tar kanskje ikke hensyn til viktigheten av miljøfaktorer. For det andre, da er det nødvendig å gjenkjenne dikotomismen til en slik konstruksjon: klienten kan være enten vanskelig eller ikke vanskelig.

De fleste av oss forstår at poenget i det hele tatt ikke er om klienten er vanskelig eller ikke, men i antallet og alvorlighetsgraden av problemer som oppstår i løpet av terapien. Derfor er det nødvendig å ikke bare ta hensyn til klientens unike personlige egenskaper (som kan forutbestemme hans umulighet), men også ta hensyn til en rekke andre spørsmål. Hvem, i tillegg til de direkte deltakerne, saboterer terapi? Hva forårsaket forverring av forholdet til klienten? Hva er det med klientens miljø og omstendigheter som bidrar til vanskelighetene?

Evnen til å diagnostisere pålitelig blir enda mer problematisk fordi selve prosessen er svært subjektiv. Hvis vi ber 10 forskjellige psykoterapeuter om å evaluere tilstanden til den samme klienten, vil vi neppe høre to identiske meninger. Som en illustrasjon, tenk deg at en ny besøkende kommer inn på kontoret ditt og stiller noe lignende følgende spørsmål: "Kan jeg få informasjon om dine kvalifikasjoner og opplæring før jeg signerer med deg?"

Mens du tenker på svaret ditt på klientens spørsmål, la oss se hvordan andre psykoterapeuter tolker denne datingsinnledningen.

- En kjent sak. Det blir ikke lett med ham.

- Ikke et dårlig spørsmål til å begynne med. Jeg ville heller ikke overlate livet mitt til en spesialist som jeg ikke aner.

- Tilsynelatende føler han behov for å fastslå helt fra begynnelsen hvem som har ansvaret her. Jeg burde se dette nøye.

- Sannsynligvis, i et ukjent miljø, føler han seg ukomfortabel og prøver å kjøpe tid for å bli vant til det.

- Så lenge han fokuserer på meg, trenger han ikke å snakke om sine egne problemer.

- Det er merkelig at han begynte med dette spørsmålet. Jeg vil gjerne vite hvorfor?

Alle disse alternativene for å vurdere situasjonen kan være riktige. Det er mulig at det ikke vil være enkelt å jobbe med en slik klient, men det er like sannsynlig at spørsmålet hans er fullt ut begrunnet og diktert av omstendighetene. Basert på mange andre trekk i denne saken - ikke -verbale, kontekstuelle signaler, årsaker til henvisning til terapi, gjør psykoterapeuten en rekke konklusjoner: at denne klienten tilhører kategorien vanskelige (psykoterapeuter A, C eller D), at klientens spørsmål er ganske tilstrekkelig (psykoterapeuter B eller D) eller at en endelig avgjørelse bør utsettes til ytterligere bevis er tilgjengelig (psykoterapeut E). Sannsynligvis er det det siste alternativet som er å foretrekke, siden psykoterapeuten opprettholder en nøytral posisjon og nøye observerer hva som skjer; dette alternativet er også det vanskeligste, fordi beslutningen ennå ikke er tatt.

Under det første møtet med klienter er vi selv ofte bekymret - vi prøver å gjøre et gunstig inntrykk, prøver å finne ut essensen av det som skjer, ta en beslutning om hva slags hjelp en gitt klient trenger og om vi kan gi den. Intern spenning forverres av det faktum at klienten sjekker oss for å avgjøre om han henvendte seg til for å få hjelp der. Han vil vite hva terapeuten mener er hans problem, og har terapeuten måttet håndtere lignende situasjoner før? Hva er den estimerte varigheten av psykoterapi? Hva vil denne psykoterapien egentlig bestå av? Hovedproblemet er å prøve å få en komplett og, hvis mulig, objektiv ide om hva som ligger bak denne eller den klientens oppførsel uten å gi fra deg spenningen og angsten.

Noen psykoterapeuter synes nesten alle sine klienter er vanskelige; andre er ikke enige i dette eller tenker ikke i det hele tatt på dette emnet. Psykoanalytikere har en tendens til å lete etter tegn på motstand hos hver klient, med tanke på at dette er et normalt, helt naturlig fenomen, og er villige til tålmodig å vente til motstanden endelig dukker opp. Derimot mener problemløsende terapeuter at motstand ble introdusert av frustrerte klinikere som ikke er i stand til å gi klienten det han vil. Uansett bør man skille mellom motvillige og vanskelige klienter.

Motstand mot endring kan faktisk være ganske naturlig ettersom klienten bryter med gamle vaner og erstatter dem med nye, mer effektive måter å fungere på. Vanskelige klienter har en tendens til å motstå på spesielt subtile måter. Følgelig snakker vi om et visst område av manifestasjon av motstand mot den terapeutiske prosessen, det vil si at hele poenget er i alvorlighetsgraden av oppførselen som ligger i denne klienten til skade for ham selv, så vel som i graden av frustrasjon av psykoterapeuten.

Man kan tvile på hvordan man skal vurdere klientens spørsmål i forrige eksempel - om det er naturlig og logisk, om det gjenspeiler spenning, er det et tegn på uoverkommelighet, eller er et sted i midten, men knapt noen vil ha tvil om spørsmålet spurte en annen klient: “Hva gir deg rett til å komme inn i andres liv? Har du blitt lært å stille dumme spørsmål på universitetet, eller er du naturlig nysgjerrig?"

I dette tilfellet er de fleste psykoterapeuter fra A til E (så vel som alle de andre bokstavene i alfabetet) enige om at denne klienten utvilsomt er klassifisert som vanskelig. Uavhengig av årsaken til hennes fiendtlighet, enten det er et dypt sår eller bare overfølsomhet, ville denne klienten sikkert forårsake mye trøbbel, selv for den mest tålmodige klinikeren.

Hva gjør klienten vanskelig

Jeg vil nok en gang understreke at noen forfattere insisterer på at det ikke er vanskelige klienter, men bare vanskelige psykoterapeuter. Således anser Lazarus og Fay motstand å være påfunn av de klinikerne som ikke tar ansvar for feil behandling. Når man kritiserer psykoterapeuter som har en tendens til å klandre sine klienter for alle feilene, er det fare for å gå til den andre ytterligheten. Selvfølgelig er begge parter i den terapeutiske alliansen like ansvarlige for feil i terapien.

Selvfølgelig er psykoterapeuter i stand til feil og feil vurdering. Vår terapeutiske stil, yrkeserfaring og personlige egenskaper påvirker faktisk resultatet av psykoterapi. Det er også vanskelig å nekte for at det er “vanskelige” psykoterapeuter som er så stive at de ikke kan hjelpe noen av sine klienter og beskylde dem for mangel på fleksibilitet. Imidlertid er det også klienter hvis atferdskarakteristika vil komplisere arbeidet til enhver kliniker sterkt, uavhengig av hans kompetansenivå. Basert på konklusjonene fra mange forskere, så vel som sin egen erfaring med klinikere, identifiserte Kottler flere typer klienter som anses som de vanskeligste. Deres særpreg er beskrevet i neste innlegg.

Hvis vi nøye analyserer særtrekkene til de klientene som psykoterapeuter anser som de vanskeligste, viser det seg at det viktigste er behovet for å være mer oppmerksom på dem. Uavhengig av den spesifikke diagnosen (paranoid tilstand, narsissisme eller grensetilstand), førsteinntrykk (sta, manipulasjon, tendens til å klage), samt uavhengig av deres oppførsel (avslag på hjelp, manglende vilje til å samarbeide, tendens til å ta unødvendig risiko), vanskelige klienter hevder noe mer enn vanlig oppmerksomhet fra psykoterapeuten, uansett er hovedproblemet for psykoterapeuter behovet for å bruke ekstra tid og krefter på slike klienter.

Et annet viktig trekk ved vanskelige klienter som psykoterapeuter noterer seg er deres tendens til å kontrollere det terapeutiske forholdet. Klientens motstand forklares ofte med det faktum at han på bakgrunn av fortvilelse prøver å gjenvinne selvtillit, som han søker å ta kontroll over terapiforløpet og psykoterapeuten selv. Dette er en vanlig forekomst. En virkelig vanskelig klient er imidlertid en som viser motstand ikke bare i sammenheng med en bestemt situasjon, men er disponert for det etter karakter. En slik person reagerer på trusselen (som han ser i alt) med et forsøk på å dominere i alle mellommenneskelige relasjoner som utvikler seg i løpet av livet hans.

Det tredje kjennetegnet for vanskelige klienter fra vanlige er arten av deres psykologiske forsvarsmekanismer. Personer med forsvar av høyere orden, som undertrykkelse, intellektualisering og rasjonalisering, er mye lettere å kommunisere enn de som bruker det relativt primitive forsvaret beskrevet av Kernberg, for eksempel splitting, det vil si den virkelige dissosiasjonen av uakseptable impulser som ligger i grenselinjer.. Slike mekanismer beskytter klienten effektivt mot interne konflikter, men de har også bivirkninger, spesielt reduserer de klientens fleksibilitet og tilpasningsevne.

Det fjerde kjennetegnet på vanskelige klienter er deres tendens til å eksternalisere problemer. Disse menneskene er i krig med hele menneskeheten. De føler seg så ille at de er klare til å ta hevn for alle feilene de har påført dem tidligere. "I stedet for å innrømme at det er et problem i seg selv, og dermed muligheten til å løse det, tilskriver en slik person omverdenen. Det er "andre mennesker" som ikke elsker ham, forstyrrer livet hans, forårsaker angst og angst, bruker hans rettigheter. "Derfor haster alle krefter med å gjenopprette rettferdigheten, fortelle alle og enhver om den åpenbare lovløsheten og beskytte seg mot imaginære angrep, angripe de nærmeste menneskene.

Det kan konkluderes med at de fleste psykoterapeuter har lignende ideer om de vanskeligste klientene. Disse kundene krever mer av oss enn vi kan eller er villige til å gi. De kjemper konstant med oss og prøver å tvinge oss til å oppfylle sine luner. De er hardnakket uenige i vår visjon om problemene sine. Og hvis de likevel innrømmer noen av sine mangler, nekter de å følge anbefalingene våre for å overvinne dem.

Fortsatt

Colson, D. B. og andre. En anatomi av motoverføring: personalreaksjoner på vanskelige psykiatriske sykehuspasienter. Sykehus og samfunnspsykiatri. 1986

Jeffrey A. Kottler. Den kompliserte terapeuten. Medfølende terapi: Arbeider med vanskelige klienter. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (tekstforfatter)

Kernberg, O. F. Alvorlige personlighetsforstyrrelser: Psykoterapeutiske strategier 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Motstand eller rasjonalisering? Et kognitivt atferdsperspektiv. I P. Wachtel (red.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approach. 1982

Steiger, W. A. Behandle vanskelige pasienter. Psykosomatikk. 1967

Wong, N. Perspektiver på den vanskelige pasienten. Bulletin fra Menninger Clinic. 1983