Psykodynamiske Tilnærminger Til å Forstå Depresjon

2024 Forfatter: Harry Day | [email protected]. Sist endret: 2023-12-17 15:51

Jeg tror man bør begynne med begrepet den psykodynamiske tilnærmingen, hva er det i kontrast til den klassiske tilnærmingen til nosologier og tilstander som brukes i psykiatrien. Psykiatrien som vitenskap, etter Karl Jaspers oppfatning, grunnleggeren av generell psykopatologi, er basert på den såkalte fenomenologiske eller beskrivende tilnærmingen, hvis essens er “i å identifisere virkelige, skillbare fenomener, oppdage sannheter, teste dem og demonstrere dem tydelig. Studiet av psykopatologi er alt som tilhører det psykiske feltet og kan uttrykkes ved hjelp av begreper, som har en konstant og i prinsippet forståelig betydning. Temaet for psykopatologisk forskning er de faktiske, bevisste hendelsene i det mentale livet. " Målet til psykiateren er en detaljert beskrivelse av symptomene observert hos pasienten, og videre konstruksjon på grunnlag av en syndromologisk diagnose. På sin side er psykoterapeutens oppgave, hvis arbeid er basert på en psykodynamisk tilnærming, å se hva som ligger bak fasaden som presenteres av pasienten, å forstå hva som ligger bak, gå utover symptomene og diagnosen. Ifølge Jaspers er "psykoterapi et forsøk på å hjelpe pasienten gjennom emosjonell kommunikasjon, å trenge inn i det siste dypet av hans vesen og finne et grunnlag der han kan bli brakt til helbredelsesveien. Ønsket om å få pasienten ut av angsttilstanden blir anerkjent som det selvfølgelige målet med behandlingen."

Det oppstår åpenbart et logisk spørsmål: hvorfor ble dette emnet valgt? For det første kan man ikke unngå å merke det klart økende antallet pasienter med depressive lidelser i et annet register, både nevrotiske depresjoner og dype psykotiske depressive lidelser; for det andre, i praksis møter vi ofte en situasjon når, til tross for alle de anvendte behandlingsmetodene, nemlig farmakoterapi (spesielt kombinasjonen av antidepressiva med stimulerende nevroleptika, benzodiazepiner, normotimika, biostimulanter, etc.), psykoterapi, PTO etc., den forventede effekten av terapi er fortsatt ikke observert. Selvfølgelig blir pasienten bedre, men vi observerer fortsatt ikke den endelige reduksjonen av depressive symptomer. Det er naturlig å anta at forståelsen av depresjon er ufullstendig. Således, sammen med eksistensen av psykodynamiske teorier om begynnelsen av schizofreni og affektive lidelser, er det også teorier om begynnelsen av depresjon. Her kan du huske uttalelsen til Freud: "Fornuftens stemme er ikke høy, men den tvinger seg til å lytte … Fornuftets rike er langt, men ikke utilgjengelig langt …"

For første gang ble de psykodynamiske aspektene ved den depressive tilstanden undersøkt av Z. Freud og K. Abraham, som koblet forekomsten av depresjon til situasjonen med tap av et objekt (hovedsakelig av moren). Noen ord bør sies her om begrepet "objekt". I psykoanalyse kan et objekt bety et subjekt, en del av et subjekt eller et annet objekt / en del av det, men objektet er alltid ment som en spesiell verdi. I følge J. Heinz forstås objektet som livsambisjoner / illusjoner. Objektet er alltid forbundet med en tiltrekning eller tilfredsstillelse av en eller annen kjøretur, er alltid påvirkende farget og har stabile tegn. Som et resultat, senere, under påvirkning av provoserende faktorer (psykogen, fysiologisk, miljømessig, etc.), er det en tilbakegang til de tidlige stadiene av psykoseksuell utvikling, i dette tilfellet, til selve stadiet der patologisk fiksering oppsto, i spesielt til muntlig på det sadistiske stadiet, når alle spedbarnets drifter er konsentrert om mors bryst - dette primære og viktigste objektet på det stadiet. En av de mest kjente utsagnene til Freud sier at to grunnleggende følelser finnes i mors bryst - kjærlighet og sult. Tapet av et objekt treffer først og fremst disse følelsene (fra dette synspunktet kan både anoreksi og bulimi betraktes som en slags atferdsekvivalent eller en konverteringsversjon av depresjon)

La oss nå prøve å forestille oss hvordan en depresjonstilstand oppstår. Det tapte objektet introjiseres i egoet, dvs. identifiseres med ham, til en viss grad, hvoretter egoet deles i to deler - pasientens ego selv og delen identifisert med det tapte objektet, som et resultat blir egoet fragmentert og energien går tapt. På sin side øker super-egoet, som reagerer på dette, presset på egoet, dvs. personlighet, men som et resultat av tapet av integrasjon og differensiering av det siste egoet begynner å reagere på dette trykket mest som egoet til det tapte objektet, som alle negative og ambivalente følelser til pasienten projiseres på (og brutt av”Del som tilhører hans eget Ego er utarmet og tømt), det er her tomhetsfølelsen som våre deprimerte pasienter så ofte klager over. Som et resultat konsentrerer negative følelser rettet seg mot det tapte (oppfattes som forræderiske, motbydelige) objektet på seg selv, noe som klinisk manifesterer seg i form av ideer om selvforkjempelse, skyldfølelse, som til tider når nivået av overvurdert, vrangforestillinger.

Tilbakevendende stemningsforstyrrelser når spørsmålet er: "Er du opprørt over noe?" selvfølgelig kjent for alle. Disse lidelsene har en eller annen årsak, vanligvis rasjonelle, som kan analyseres og forklares. I slike perioder føler eller demonstrerer en person en nedgang i total energi, litt sløvhet, nedsenking i seg selv, en viss fast på et psyko-traumatisk tema med en åpenbar begrensning av interesse for alle andre, en tendens til å trekke seg tilbake eller diskutere dette emnet med noen i nærheten. Samtidig lider både ytelse og selvfølelse, men vi beholder evnen til å handle og samhandle med andre, å forstå oss selv og andre, inkludert årsakene til vårt dårlige humør, ifølge Freud er dette en vanlig sorg.

I kontrast, melankoli, dvs. alvorlig depresjon (ekvivalent) er en kvalitativt annerledes tilstand, det er tap av interesse for hele den ytre verden, en omfattende sløvhet, manglende evne til å utføre noen aktivitet, kombinert med en nedgang i selvfølelse, som kommer til uttrykk i en endeløs strøm av bebreidelser og støtende utsagn om seg selv, som ofte vokser opp i en vrangforestilling av skyldfølelse og forventning om straff for deres virkelige eller fantasysynder = den majestetiske utarmelsen av jeg, ifølge Freud, under "sorg blir" verden fattig og tom ", og med vemod blir selvet fattig og tom. En mulig kognitiv feil hos terapeuten bør nevnes her: ikke smertefull fantasi er årsaken til pasientens lidelse, og en konsekvens av de interne (for det meste ubevisste) prosessene som sluker ham I. Den melankolske peker ut sine mangler, men vi ser alltid et avvik mellom ydmykelse og hans virkelige personlighet. Siden i en slik tilstand evnen til å elske går tapt, blir virkelighetstesting forstyrret, en tro på en forvrengt virkelighet oppstår, er det meningsløst å overbevise pasienten om noe annet, noe vi ofte gjør i slike situasjoner. Pasienten oppfatter en slik reaksjon fra legen som en dyp misforståelse av tilstanden hans.

Det vil være viktig å nevne en av hypotesene om depresjonens begynnelse: når objektet går tapt (eller forholdet til det kollapser), men subjektet ikke kan rive av vedlegget (libido -energi) fra det, blir denne energien rettet mot hans eget jeg, som som et resultat splitter, transformerer og identifiserer seg med det tapte objektet, dvs. tapet av objektet transformeres til tapet av I, all energi er konsentrert inne, "isolert" fra ytre aktivitet og virkeligheten som helhet. Men siden det er mye av denne energien, ser den etter en vei ut og finner den, og forvandler seg til endeløs mental smerte (smerte - i sin opprinnelige lyd, eksisterende uten hensyn til noe, siden materie, energi, etc.

Den andre hypotesen antyder at kraftige aggressive følelser oppstår, rettet mot et objekt som ikke har oppfylt forventningene, men siden sistnevnte forblir et objekt for tilknytning, er disse følelsene ikke rettet mot objektet, men igjen mot ens eget jeg, som deler seg. På sin side påfører super-egoet (samvittighetsforekomsten) en grusom og kompromissløs "dom" på sitt eget jeg som over dette objektet som ikke innfridde forventningene.

Lidelse innenfor rammen av depresjon er av "konvertering" -karakter: det er bedre å være dødssyk, det er bedre å helt oppgi enhver aktivitet, men bare ikke å vise fiendtlighet mot et objekt som fortsatt er uendelig dyrt. Ifølge Freud oppfører det melankolske komplekset seg "som et åpent sår", dvs. det er ikke beskyttet mot eksterne "infeksjoner" og er i utgangspunktet smertefullt og eventuelle komplikasjoner, eller til og med bare "berøring" bare forverrer situasjonen og muligheten for å helbrede dette såret, terapi er også en variant av "berøring", som skal være like delikat som mulig og krever foreløpig anestesi med bruk av psykofarmaka.

I verkene til K. Abraham møter vi det faktum at depresjon ble forstått i sammenheng med historien til libidoutvikling, dvs. historien til stasjoner. Tapet av et objekt fører til absorpsjon, introjeksjon av kjærlighetsobjektet, dvs. en person kan hele livet stå i opposisjon med et introjektert objekt (og alle etterfølgende viktige objekter for emosjonell tilknytning). Abraham anerkjente kampen med motstridende impulser om kjærlighet og hat i sentrum for depresjon. Med andre ord, kjærligheten finner ikke et svar, og hat presses innover, lammer, fratar en person evnen til rasjonell aktivitet og kaster ham inn i en tilstand av dyp selvtillit.

Det skal bemerkes at depresjonsforløpet, som enhver annen psykisk lidelse, og kanskje somatisk også, sikkert etterlater et avtrykk på strukturen i den personlige organisasjonen, typen, organisasjonsnivået til pasientens personlighet. Hvis vi retter oppmerksomheten mot senere studier av temaet depressive lidelser, er det nyttig å nevne utviklingen av S. Reznik, som er skissert i publikasjonen Om narsissistisk depresjon, der forfatteren mener en sterk følelse av skuffelse og tap av de mest viktige aspekter ved seg selv eller hans patologiske ego -ideal, hans "den illusoriske verden", oppleves denne tilstanden som en konkret fysisk hendelse. I dette tilfellet kan pasientens depressive gråt manifestere seg ved overdreven svette, "tårer" som renner gjennom alle porene i kroppen, så vel som i selvmordsfantasier eller handlinger (som et resultat av manglende evne til å leve uten disse illusoriske konstruksjonene). Illusorisk virkelighet konkurrerer med hverdagsvirkeligheten, den kan også bli en slags illusorisk hyperrealitet i drømmer (hyper- og surrealisme). Faktisk, i en drøm, oppfattes normale oneiriske hallusinasjoner som liv i en mer enn ekte - hyperrealistisk, eller mer enn sann verden. Som den italienske psykiateren S. de Santi skrev: "en drøm kan kaste lys over illusjonsmaterialet." Det egosentriske selvet anser seg selv som sentrum av universet og kan i vrangforestillingsspenning transformere indre og ytre virkelighet; i denne tilstanden kan det narsissistiske patologiske jeget forvandle naturen til alt som blir et hinder for dens ekspansive "ideologiske" bevegelse, delirium er et system av ideer, mer eller mindre organisert.

Igjen, for endogen depresjon, obsessiv-kompulsiv lidelse, delirium, i forståelsen av tilhengerne av konstruktiv-genetisk psykopatologi Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, er det basert på lidelsen i den såkalte. vitale hendelser, som ved forskjellige sykdommer bare ytre manifesterer seg på forskjellige måter. Denne endringen i den grunnleggende hendelsen kalles "vital hemning", "forstyrrelse i prosessen med personlighetsdannelse", hemming av "intern timing", et øyeblikk av stagnasjon i personlig utvikling. Så, som et resultat av inhiberingen av prosessen med å bli, blir opplevelsen av tid opplevelsen av stagnasjon i tid, fremtiden er ikke lenger der, mens fortiden er alt. Det er ingenting som er uavgjort, ubestemt, uløst i verden, derav deliriet med ubetydelighet, elendighet, syndighet (i motsetning til "psykopatiske hypokonder", deprimerte pasienter ber ikke om trøst og støtte), og nåtiden inspirerer til frykt. Evnen til å berike fremtidige forbindelser med omverdenen fungerer som en forutsetning for lykke, mens forutsetningen for sorg er muligheten for å miste disse relasjonene. Når fremtidens opplevelse, under påvirkning av vital hemning, blir til intet, oppstår et midlertidig vakuum, på grunn av hvilket både lykke og sorg blir upraktisk. Fra den samme grunnleggende lidelsen - hemming av prosessen med personlighetsdannelse - oppstår symptomene på tvangstanker. Denne inhiberingen oppleves som noe som fører til oppløsning av formen, men til oppløsningen ikke umiddelbart, men antar bildet av det eksisterende vesenets oppløsende potensial. Psykisk liv er bare fylt med negative betydninger - som død, skitt, bilder av forgiftning, stygghet. Hendelsene som ligger til grunn for sykdommen manifesteres i pasientens mentale liv i form av spesifikke tolkninger, i form av en slags “magisk virkelighet” av hans verden. Målet med tvangshandlinger er å beskytte seg mot disse meningene og denne virkeligheten; obsessive handlinger kan utføres for å fullstendig utmattelse og er preget av deres ineffektivitet.

Grunnleggende teorier om behandling av pre-ødipale pasienter ifølge Hayman Spotnitz:

1. I klassisk analyse prøver vi å etablere et positivt forhold til pasienten, en "arbeidsallians" som den preoedipale pasienten ikke klarer å danne. At. i moderne analyse forventer vi ikke at den forstyrrede pasienten kan samarbeide og danne positive relasjoner eller forbli i terapi uten bruk av spesielle teknikker. Vi prøver å fokusere på den terapeutiske situasjonen, med fokus på læring og løsning av spesifikke preoedipale motstander som hindrer behandlingens fremgang.

2. Når vi jobber med den preoedipale pasienten, prøver vi å skape en atmosfære som tillater manifestasjon av aggresjon.

3. Ved behandling av den ødipale pasienten fremmer vi utviklingen av en objektiv overføring som fører til en overføringsnevrose. Med den preoedipale pasienten danner vi en narsissistisk overføring, her er pasientens jeg objektet, men det projiseres på analytikeren.

4. I klassisk analyse er de verbale, ofte intellektualiserende, uttrykkene til pasienten viktige for utviklingen av terapien. Men i arbeidet med en mer forstyrret pasient kan vi ikke stole på dette, derfor er det nødvendig å jobbe med mer primitive former for verbal kommunikasjon.

5. I den klassiske teknikken er pasienten også ansvarlig for vellykket behandling. I moderne analyse er det analytikeren, som mor for spedbarnet, som er fullt ansvarlig for behandlingens suksess eller fiasko.

6. I den klassiske versjonen prøver vi å løse motstanden helt fra begynnelsen. Med pre-ødipale pasienter er vi først og fremst opptatt av å styrke egoet og dets forsvar. Derfor, før du prøver å løse motstander i en behandlingssituasjon, er det nødvendig å sikre at forsvaret ikke blir ødelagt. Vi kan bli med pasienten for å styrke hans motstand (n / r: pasienten "Jeg hater Kiev. Jeg må flytte til Lviv" analytiker "hvorfor til Lviv? Kanskje det er bedre å dra østover, for eksempel til Donetsk? ")

7. I The Problem of Angst formulerer Freud fem grunnleggende motstander som han fant virker på den ødipale pasienten. For behandling av den preoedipale pasienten utviklet Spotnitz en alternativ gruppe på fem motstander som gjelder for disse mer forstyrrede personene, som beskrevet i Spotnitzs bok Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapi som ødelegger motstand

* motstand mot status quo

* motstand mot fremgang

* motstand mot samarbeid

* motstand mot slutten av behandlingen

8. I sine tidlige arbeider avviser Freud utviklingen av motoverføringsfølelser hos analytikeren, og anser dem som i strid med prinsippet om analytikerens nøytralitet og objektivitet. I moderne analyse er disse følelsene et ekstremt viktig element i terapien, fungerer som manifestasjoner og nøkler til mange aspekter av dynamikken i behandlingsprosessen.

TEKNIKK

en). Pasientens hovedoppgave i den klassiske tilnærmingen er fri assosiasjon, men i moderne praksis unngås dette, da det kan føre til fragmentering av egoet og ytterligere regresjon. I stedet oppfordres pasienten til å si hva han vil.

2). Hovedinngrepet i klassikerne er tolkning. I arbeidet med den preoedipale pasienten erstattes det av emosjonell verbal kommunikasjon, sterke følelser og tilstander fremkalles, de studeres og brukes til fremgang.

3). Den klassiske analytikeren løser motstand ved tolkning, den moderne - gjennom bruk av alternative former for verbal kommunikasjon som vedlegg, speiling, refleksjon.

4). Med en nevrotisk bestemmer analytikeren vanligvis hyppigheten av økter; med en pre-elliptisk pasient planlegger pasienten selv, ved hjelp av analytikeren, en modus for møter.

fem). Den ortodokse analytikeren J tar vanligvis spørsmålene og svarene til pasienten ved å formulere ego-orienterte inngrep. Moderne - vil bruke objektorienterte inngrep.

6). Sofaen i den klassiske teknikken brukes bare med en høy frekvens av møter og med pasienter hvis narsissistiske lidelser regnes som helbredelige; i moderne analyse kan sofaen brukes med alle pasienter.

7). Hovedmålet med å behandle en preoedipal pasient er å hjelpe ham med å si "alt". Vi prøver å ikke være uenige i pasientens synspunkt. Ifølge Spotnitz, “Det viser seg ofte at pasientens synspunkt er bedre enn analytikerens. Pasienten har førstehåndsinformasjon. " Spotnitz baserer sitt system på 2 Freuds utsagn: "Du kan bare svare pasienten at det å si alt virkelig betyr å si alt." Og også: "Denne roboten for å overvinne motstand er analysens hovedfunksjon." Med tanke på at vi i løpet av øktene ofte appellerer til hukommelsen, er det på sin plass å sitere Spotnitzs mening her: “Moderne analyse er en metode som hjelper pasienten til å oppnå betydelige mål i livet ved å fortelle alt han vet og ikke vet om hukommelsen sin. Analytikerens jobb er å hjelpe pasienten til å si alt, ved å bruke verbal kommunikasjon for å løse hans motstand mot å si alt han vet og ikke vet om hukommelsen hans."

åtte). Den klassiske analytikeren begrenser teknikken sin hovedsakelig til tolkning.

ni). Når han jobber med en dypt tilbakegående pasient, vil den moderne analytikeren begrense sine inngrep til 4 eller 5 objektorienterte spørsmål per økt for å begrense regresjon og fremme utviklingen av narsissistisk overføring.

Spotnitzs konsept om narsissistisk forsvar: I de tidlige stadiene av livet, på grunn av frykten for at ytre uttrykk for sinne eller hat mot foreldre vil føre til tap av forhold til dem, utvikler egoet en rekke forsvar. Noen av disse fryktene kan omfatte frykt for den allmektige ødeleggelsen av objektet, noe som fører til frykt for gjengjeldelse, selvdestruksjon, forlatelse, ødeleggende avvisning. Det kan også være en magisk fantasi om at hat mot et elsket objekt vil ødelegge det objektets godhet, og barnet kaster bort muligheten for kjærlighetsforholdet han håper på.

Ved normal og nevrotisk depresjon ser vi at individets konflikt er relatert til jeget og det ytre objektet, mens i dyp eller psykotisk depresjon er konflikten, som Bibring antyder, intrapsykisk og utspiller seg mellom superegoen og egoet, jeget.